大黄性味苦寒,归胃、大肠、肝、脾经,具有攻积滞,清湿热,泻火,凉血祛瘀,解毒等功效。北京中医药大学姜良铎教授临床善用大黄,他认为,欲用好大黄,并非易事,又并非难事,只要勤求古训,博采众长,掌握大黄的炮制、煎煮、剂型、剂量、药物配伍、用药途径、适应证、禁忌证等,就能随心所欲,合理应用。笔者跟师学习之余,总结其应用大黄治疗疑难杂症及急危重症之经验如下。
大黄临床功用
通腑泻热,醒脑开窍
多用于急性中风,不论出血性或缺血性,亦不论中经络中脏腑,属实属虚,只要有大便秘结,舌苔黄厚,口气较重,就是大黄的应用指征,燥粪通下变为软便方可停用。多因平素饮食不节,过食膏粱厚味及烟酒,脾胃受戕,运化失司,痰浊毒热内生;若阳盛之体,痰瘀毒热互结,上扰清窍,痹阻脑脉而发病。痰阻中焦,清气不升,腑气不降,大便秘结,逆气上冲,上犯元神,故临床可见神昏或昏愦。用生大黄或以大黄为主,煎汤鼻饲,或浓煎保留灌肠,通下大便,清肠泄热,有利于直折痰瘀毒火下行,排除邪热及秽浊之物,减少毒素吸收,调整胃肠运动,改善血液循环,保护脑组织,以促进神志复苏,改善临床症状。
病案举例
王某,男,67岁,1987年2月21日。主因左侧偏瘫,语言謇涩2天而住院。2天前因过量饮酒而摔倒,即觉左半身麻木,遂左侧偏瘫,血压250/130mmHg,神志昏蒙,瞳孔等大,颈项无抵抗,病理反射可引出。眼底检查:双视神经乳头呈毛玻璃状,边缘模糊不清,动静脉均变细,比例约1:1,动脉呈铜丝状。头颅CT提示:右基底节部位有缺血样梗塞灶。并给予静脉点滴复方丹参注射液、维脑路通注射液;口服降压、降血脂、扩血管药。刻诊:症同上述,大便秘结,已4日未行,舌质暗红有瘀斑,苔黄厚,脉弦硬。证属肝风上扰,痰浊内蕴,脉络瘀阻。治宜平肝息风,通腑化痰,醒脑开窍。处方:生大黄12克(后下),芒硝10克,桃仁10克,白芍20克,菊花12克,钩藤15克,生地30克,黄芩15克,怀牛膝30克,丹参20克,胆南星9克,栀子12克,石菖蒲9克,生石决明40克,生牡蛎30克。3剂,水煎服。
二诊:上方服后,大便已通,血压降至140/100mmHg,左侧半身时有抽搐,口干欲饮,舌暗红,苔灰黑。此为阴虚阳盛,风火内炽。上方去石菖蒲,加玄参15克,续进7剂。
三诊:服药后,大便日2次,神志转清,抽搐消失,纳谷已增。仍口干,苔灰黑,舌有裂痕,大黄改为9克。再进7剂。
四诊:药后病情明显好转,家属搀扶能下床活动,纳增,舌红有裂痕,苔转黄,脉弦滑。上方去胆南星、栀子,生大黄改用6克,加何首乌20克,鸡血藤30克。共服30剂,已能自行活动,出院回家调养。
凉血解毒,清心开窍
毒热为阳邪,传变迅速,易耗气伤津,化火、生风、酿痰,以致阳明腑实证。大黄须用15~20克,并与芒硝同用,使燥屎下泻,主要是借助通便以泄热、凉血解毒,釜底抽薪,此谓“温病下不厌早”,燥屎下则神志随之转清。
病案举例
兰某,男,23岁,1987年7月28日初诊。两周前自感神疲乏力,倦怠嗜睡,于7月20日下班途中突然昏倒,不省人事,急送附近诊所,经针刺人中苏醒,约持续40分钟之久。第二天出现神志恍惚,胡言乱语,二便失禁,即送某精神病医院,以精神分裂症收住院。给予大量镇静剂,2日后出现高热39℃,昏迷不省,四肢抽搐。诊断为病毒性脑炎,转院治疗。刻诊:高热神昏,肌肤灼热,四肢抽搐,喉中痰鸣,小便失禁,大便4日未行,舌偏红,苔黄厚,脉滑数。证属温毒之邪,久蕴于内,烁津为痰,痰热毒邪交阻,上攻于心,蒙闭清窍。治宜泻热解毒,凉血清心,豁痰开窍。处方:生大黄10克(后下),枳实10克,法半夏6克,陈皮6克,茯苓10克,竹茹10克,僵蚕10克,全蝎6克,郁金10克,菖蒲12克,远志10克,甘草6克。3剂,水煎服。
二诊:泻下大便黏腻臭秽,神志渐清,仍烦躁不安,四肢间有抽搐。续进上方加龙胆草10克,桑白皮12克,瓜蒌皮15克。7剂,水煎服。
三诊:神志转清,抽搐已止,唯有低热,纳差,头昏,便结,舌红,苔薄黄。改用育阴温阳之法。处方:麦门冬15克,台党参12克,五味子10克,熟地黄20克,制附子4.5克,白术10克,川牛膝15克。服28剂痊愈出院。
清肠泄热,化痰利水
慢性肺源性心脏病(简称肺心病),肺肾阴虚,痰热壅肺,肺失宣降,而致咳喘心悸者。心肺俱虚,且挟痰热,虚实夹杂,治宜扶正祛邪,强心利尿,清肠泄肺,以降痰浊。
病案举例
冯某,男,63岁。主因咳嗽气喘半年余,1月来不能平卧。于1987年3月7日收住院。有咳喘病史30余年,近10年来咳喘胸闷加剧,每遇冬春季节则反复发作,曾多次住院治疗。诊断:①慢支继发感染;②肺气肿;③肺心病,心衰。刻诊:咳喘倚息,胸闷气短,痰多黄稠,不易咳出,口干便秘,舌青紫有瘀斑,苔黄厚腻,脉结代。证属肠热逆传,肺失肃降,心气亏虚,血络瘀阻。治宜清肠泄肺,豁痰平喘,益气化瘀。处方:党参20克,北沙参15克,五味子10克,麦冬15克,川贝母10克,生大黄10克(后下),胆南星9克,远志10克,黄芩12克,丹参20克,地龙10克。3剂,水煎服。
二诊:大便已通,仍胸闷气短,声音嘶哑,上方去远志加竹茹10克。3剂,水煎服。
三诊:胸闷气短,声音嘶哑均好转,结代脉消失。仍低热,心烦口干,纳谷已增,苔黄腻,脉弦滑。上方去党参、五味子加紫菀15克。6剂,水煎服。
四诊:热退,咳喘胸闷明显好转。续上法加减再服15剂,诸症基本消失,出院门诊调治。
不同法炮制大黄功用不同
以上是生大黄在临床的应用,但须知不同方法炮制的大黄有不同的功用。生大黄以攻积导滞,泻火解毒效好,临床多用于毒热便秘、火毒伤络(吐血、衄血)、眼目赤肿、口舌生疮及热毒痈疽等,也可外用(磨汁研粉)调敷疮疡肿毒;熟大黄泻下力逊,清热化湿力强,多用于湿热内阻之黄疸、淋证及湿热引起的痞满之证;酒大黄长于活血行瘀,适用于跌打损伤、瘀血腹痛、肠痈等;大黄炭偏于收敛止血,止泻之作用;醋大黄可泻血分实热,多与活血调经药配伍用以治疗实热壅于血分而致经闭、痛经及产后腹痛等症。
煎煮法及用量
徐灵胎在《医学源流论》中指出:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。”徐氏之论述充分说明煎药法的重要性。大黄的煎煮法,姜良铎多宗医圣张仲景之法,如大陷胸汤中大黄先煎,以治疗血热互结的大结胸证;大承气汤中的大黄后下,用作攻下实热,荡胃肠燥结;大黄附子汤中的大黄与他药同煎,用于治疗寒实内结,阳气不足的邪实正虚证。大黄在汤剂中易于吸收,发挥药效较迅速;而丸药吸收缓慢,但药效持久。
大黄大剂量以攻为主,小剂量以“补”为主;由实致虚者用量宜大,由虚致实者用量宜小。如大黄小剂量(0.6~1.5克)有健胃助消化的作用;中等剂量(1~2克大黄粉冲服或6~12克煎服)有缓泻,逐瘀之功效;大剂量(15~30克)通下攻逐之力更强。张锡纯在《医学衷中参西录》中云:“大黄之力虽猛,然有病则病当之,恒有多用不妨者……盖用药以胜病为准,不如此则不能胜病,不得不放胆多用也。”
驳大黄“苦寒败胃”说
大黄苦寒为下法中要药,但古人有“苦寒败胃”之说,所以“闻大黄、巴豆则畏,见黄芪、人参则喜”。姜良铎指出:“作为临床医生,要遵古而不泥古,余数十年临床,每每用大黄治疗疑难重症,持续用大黄越月者,病例甚多,非但未见久服败胃者,却见患者食量增加,胃口大开。”并总结经验有三:一是阳明热证时,且长服无妨;二是慢性病虚中夹实,设欲久服,应小剂量开始(一般为5克左右),或根据证情递减其量,或作丸剂缓图其功;三是治病求本,灵活配伍,调理脾胃,攻补兼施,则至稳至当。
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